Dépassements d’honoraires
Dépassements d’honoraires
Les garanties du contrat peuvent prévoir une prise en charge des dépenses de santé au-delà du ticket modérateur lorsque les honoraires, les tarifs ou les prix de vente excédent le tarif de prise en charge par l’assurance maladie.
Le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhérés au contrat d’accès aux soins (CAS), n’est pas plafonné.
Si le régime couvre les dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhérés au CAS, la prise en charge ne pourra ainsi pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes :
– 100 % du tarif de responsabilité pour les soins délivrés en 2017 ;
– le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhérés au CAS minoré de 20 % du tarif de responsabilité.
Attention, un contrat couvrant uniquement la prise charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au CAS n’est pas considéré comme responsable.
Frais d’optique
Si le contrat propose une couverture des frais exposés au-delà des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale pour l’acquisition de lunettes soumises au remboursement, des planchers et des plafonds doivent être respectés.
Ils sont fixés à l’annexe 2 de la circulaire du 30 janvier 2015.
Les montants planchers et plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur.
Les valeurs maximales intègrent la couverture de la monture pour 150 € au maximum.
Des interdictions de prise en charge
Le bénéfice de l’exonération de cotisations de Sécurité sociale, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné à l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge de certains frais relatifs aux participations forfaitaires à la charge de l’assuré : aux franchises médicales ; à l’absence de désignation ou de consultation préalable du médecin traitant ; aux consultations d’un spécialiste sans prescription du médecin traitant ; à la prise en charge des actes et prestations pour lesquels l’assuré aura refusé l’accès à son dossier médical personnel.
Par exemple :
– Non-prise en charge des majorations supportées par l’assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant ;
– Non-prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l’assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé ;
– Non-prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Lorsque la garantie couvre le salarié et ses ayants droit, les interdictions ou obligations de prise en charge doivent être respectées dans les mêmes conditions pour l’ensemble des membres de la famille.
